Selasa, 23 Sep 2014
Menurut Anda Bagaimana Keberadaan KKPRS di mata Rumah Sakit ?
   Sangat Bagus
   Bagus
   Kurang Bagus
   Tidak Perlu
Lihat Hasil
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PERIODE : JANUARI - APRIL 2011
INSIDEN :
Salah obat
KRONOLOGIS :
Seorang pasien wanita berumur 1 tahun MRS tgl 2 Desember 2010. Pada jam 13.00 pasien mendapat obat Rimcure paed tetapi diberikan Rimactazid paed.
PENYEBAB :
  1. Prosedur pemberian Obat NORUM tidak dijalankan
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi ulang prosedur obat NORUM
  2. Beri tanda pada obat NORUM agar tidak keliru dalam pengambilan
  3. Mengingatkan kembali untuk cek ulang dengan resep sebelum obat diberikan ke pasien
INSIDEN :
Perawat salah memasukkan kateter urine
KRONOLOGIS :
Pasien wanita umur 24 tahun MRS tgl 11 Januari 2011. Jam 07.30 perawat salah memasukkan kateter urine
PENYEBAB :
  1. Prosedur pemasangan kateter tidak dijalankan
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi ulang prosedur pemasangan kateter
  2. Pelatihan pemasangan kateter
INSIDEN :
Pasien Jiwa melarikan diri
KRONOLOGIS :
Seorang laki-laki bernama Tn EM usia antara 15 - 30 tahun MRS Jiwa tgl 25 Januari 2011 jam 23.15 WIB.

Pada tgl 28 Januari 2011 jam 12.00 pasien menceritakan niatnya untuk kabur dan pulang. Saat itu security masuk kedalam ruangan lain untuk mengamankan pasien lain yang dalam pengawasan. Perawat curiga lalu mencoba menutup pintu tetapi pasien mendorong keluar dan kabur melalui pintu belakang meloncat pagar, security mengejar dan menemukannya kemudian menangkapnya lalu membawa pasien ke ruangan

Jam 12.20 Perawat Eni melaporkan ke dr K SpKJ lalu kolaborasi untuk pemberian terapi injeksi zypreksia

Jam 12.25 Perawat dan security memasukkan pasien kedalam kamar dan mengunci

Jam 13.00 Pasien EM terlihat tertidur diruang isolasi
PENYEBAB :
  1. Pasien gelisah ingin pulang (indikasi pulang)
REKOMENDASI :
  1. Segera dijemput oleh keluarga
INSIDEN :
Pasien jiwa jatuh di kamar mandi
KRONOLOGIS :
Seorang laki-laki MRS Jiwa tgl 10 Desember 2010 jam 16.00. Pada tgl 22 Desember 2010 jam 08.00 perawat ruangan sedang operan daridinas malam ke dinas pagi, semua pasien dalam keadaan tenang. Jumlah pasien di ruang belimbing saat itu 21 orang. Pada Jam 08.30 mahasiswa menemukan pasien Tn D di kamar mandi kamar 255 terjatuh dengan posisi terlentang dan terdapat luka di kepala dan keluar darah dari abgain oksipital, siswa tersebut segera melapor ke perawat ruangan dan perawat segera memeriksa kondisi pasien serta membersihkan luka dan menjahit luka sebanyak lima jahitan.
PENYEBAB :
  1. Ada genangan air di kamar mandi
REKOMENDASI :
  1. Cleaning service rutin membersihkan kamar mandi dan lantai
INSIDEN :
: Pasien Tn M berkelahi dengan pasien Tn B
KRONOLOGIS :
Pasien TN M usia antara 15 - 30 tahun MRS tgl 07 Juli 2010 jam 12.30. Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.00
Perawat A, B dan O berada di counter perawat sedang menulis catatan keperawatan dan perawat BT sedang berada di ruang visit dokter membuat jadwal dinas terdengar pasien An menggedor pintu kamar 244 dan berteriak memberitahukan perawat bahwa ada pasien yang sedang berkelahi. SEgera perawat A, BT dan O menghampiri pintu 244. Tampak dari kaca bahwa Tn M sedang berkelahi dengan Tn B. Perawat mencoba melerai namun pasien tetap berkelahi.

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.05
Perawat B menghubungi security melalui Iphone

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.10
Perawat belum berhasil melerai pasien , perawat BT menghubungi security melalui Iphone

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.15
Perawat A dan O berhasil melerai Tn M dan Tn B. Tn B luka di tangan kiri bekas gigitan dan tampak dari daerah mulut dan gusinya berdarah. Perawat O segera merawat luka Tn B

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.20
Perawat A dan BT tetap berada di kamar 244 mencoba menenangkan Tn M dan membujuk pasien masuk ruang isolasi, saat itu pasien menolak dan mengancam akan bunuh diri, kemudian datang security mencoba menenangkan pasien dan membujuk pasien ke ruang isolasi

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.25
Perawat A, BT dan security membawa pasien ke ruang isolasi, saat pasien masuk ruang isolasi Tn Mmembenturkan kepala di dinding dan mengancam akan bunuh diri jika di ikat. Sementara itu perawat B menghubungi dr S SpKJ melalui Iphone

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.30
Perawat B turun ke poli Napza melaporkan keadaan Tn M kepada dr S SpKJ, kemudian dokter tersebut memberikan instruksi terapi Clorpromazine 50 mg IM dan pindah ke ruang Duren

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.40
Perawat B tiba diruangan dan memberitahukan instruksi dokter kepada perawat A. Perawat A segera keruang tindakan dan menyiapkan injeksi chlorpromazine 50 mg

Tanggal 22 Juli 2010 jam 12.45
Perawat A menyuntikkan Clorpromazine injeksi 50 mg

Tanggal 22 Juli 2010 jam 13.00
Tn M terlihat tidur di ruang isolasi
PENYEBAB :
  1. Pasien gelisah ingin pulang (indikasi pulang)
REKOMENDASI :
  1. Segera dijemput oleh keluarga
INSIDEN :
Pasien kasus isolasi masuk ke ruang inap biasa
KRONOLOGIS :
Seorang wanita usia antara 30 - 65 tahun MRS tgl 11 Februari 2011 jam 14.43 dengan diagnose Parotitis. Pasien harus masuk isolasi tetapi dari pendaftaran dimasukkan dalam rawat inap biasa. Dalam surat pengantar dokter tidak tertulis pasien harus masuk ruang isolasi
PENYEBAB :
  1. Komunikasi tentang INOK belum merata
REKOMENDASI :
  1. Bekerjasama dengan ICN untuk sosialisasi terpadu tentang criteria penyakit infeksi yang harus masuk ruang isolasi pada staf medis dan counter adminstrasi
INSIDEN :
Pasien pingsan setelah imunisasi
KRONOLOGIS :
Seorang wanita usia antara 15 - 30 tahun datang ke poliklinik RS X pada tgl 7 Februari 2011 jam 16.35. Pasien mendapat vaksin influenza dan meningitis. Pada jam 17.39 pasien pingsan TD 75/51 mmHg, HR= 59x/mnt, pasien tampak pucat, ekstremitas dingin
PENYEBAB :
  1. Reaksi alergi post imunisai
REKOMENDASI :
  1. Buat SOP observasi pasca tindakan medis/pemberian obat
INSIDEN :
Bayi usia 0 - 1 bulan ditinggal sendiri diatas tempat tidur tanpa pagar pengaman
KRONOLOGIS :
Bayi baru lahir di sebuah RS X ditinggal sendiri di tempat tidur tanpa pagar pengaman karena perawat sedang membuat susu
PENYEBAB :
  1. Staf kurang paham risiko yang dapat terjadi bila bati ditinggal sendiri
REKOMENDASI :
  1. jika staf melakukan tugas lain bayi diletakkan di box (sosialisasi ke stfa)
INSIDEN :
Salah pemberian stiker pasien di sampel darah
KRONOLOGIS :
Seorang wanita usia antara 30-65 tahun datang ke UGD RS X pada tgl 16 Februari 2011 jam 14:36 . Pada jam 16.00 staf UGD salah dalam pemberian stiker pasien, dimana awalnya staf laboratotium melihat ketidak sesuaian antar stiker di sampel dan stiker nama dikantong darah
PENYEBAB :
  1. Petugas tidak melakukan prosedur pemberian identitas dengan benar, dimana stiker harus diberikan terlebih dahulu
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi ulang prosedur pengambilan sampel yang benar
INSIDEN :
Salah obat
KRONOLOGIS :
Seorang wanita usia 65 tahun MRS tgl 25 Januari 2011 jam 12:36. Pada tgl 27 Januari 2011 jam 08.00 pasien mendapat obat magnesium sulfate (laxative) tetapi staf farmasi memberikan zinc zalp ke perawat ruangan
PENYEBAB :
  1. Petugas farmasi tidak melakukan cek ulang sebelum diberikan ke rperawat ruangan
REKOMENDASI :
  1. Cek kembali obat sebelum diserahkan ke perawat/petugas lain
INSIDEN :
Pasien jatuh dan kejang
KRONOLOGIS :
Seorang laki-laki usia antara 15-30 tahun MRS tgl 18 Februari 2011 jam 20:28. Pada tgl 20 Januari 2011 jam 15:40 pasien dilaporkan jatuh di kamar pasien dan kejang selama 5 detik
PENYEBAB :
  1. Pasien dan keluarga tidak meminta bantuan saat mobilisasi
REKOMENDASI :
  1. Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh yang bisa terjadi
INSIDEN :
Salah obat
KRONOLOGIS :
Seorang balita wanita usia antara 1 bulan - 1 tahun MRS tgl 18 Februari 2011 jam 07.25. Pada jam 11.30 Pasien mendapat obat mycostatin drop dan terbaca mucopec drop oleh petugas farmasi
PENYEBAB :
  1. Tulisan dokter tidak jelas
REKOMENDASI :
  1. Konfirmasi tulisan yang tidak jelas
INSIDEN :
Salah menyalin instruksi ke lembar baru
KRONOLOGIS :
Seorang laki-laki pasien ortopedi usia antara 30-65 tahun MRS tgl 9 Agustus 2010 jam 16.18. Pasien mendapat auhmentin BID 2x sehari. Pada tgl 21 Februari 2011 ketika daftar obat diganti oleh dokter jaga ditulis augmentin 2x 500 mg
PENYEBAB :
  1. Petugas menyalin instruksi ke lembar baru dengan tidak teliti
REKOMENDASI :
  1. Saat menyalin baru, lebih difokuskan pada dosis/frekuensi sehingga tidak terjadi kesalahan
INSIDEN :
Alergi obat
KRONOLOGIS :
Wanita usia antara 30 - 65 tahun datang ke UGD tgl 20 Februari 2011 jam 20.56 dengan keluhan nyeri pinggang. Pasien dapat terapi pronalges, rixin, baquinor dan pumpitor. Keluarga lupa menginfromasikan ada alergi pumpitor, yang diinformasikan hanya alergi penicillin. Pasien sesak nafas, bersin dan muka terasa tebal
PENYEBAB :
  1. Pasien dan keluarga lupa memberikan informasi bila ada alergi pumpitor
REKOMENDASI :
  1. Kaji ulang secara detil saat obat akan diberikan ke pasien apakah ada alergi obat
  2. Edukasi ke pasien dan keluarga untuk selalu mengingat/membawa catataan tentang riwayat alergi pasien
INSIDEN :
Pasien jatuh di kamar mandi saat berobat di UGD
KRONOLOGIS :
Wanita usia 65 tahun masuk UGD RS X pada tgl 4 Februari 2011 jam 21.54. Pada jam 22.15 pasien terjatuh di kamar mandi UGD
PENYEBAB :
  1. Lantai toilet UGD licin karena kebersihan toilet kurang terjaga
REKOMENDASI :
  1. Jaga kebersihan toilet UGD (kerjasama dengan housekeeping)
INSIDEN :
Salah input data pasien pulang
KRONOLOGIS :
Pasien laki-laki usia antara 30-65 tahun MRS tgl 12 Desember 2010 jam 15.35. Pada tgl 19 Desember 2010 rencana pasien pulang. Pada jam 04.30 perawat salah input data pasien pulang, seharusnya yang diinput status dipulangkan tetapi ditulis pasien meninggal
PENYEBAB :
  1. Staf kurang teliti dalam input data
  2. Tidak ada pengecekan dari konter rawat inap untuk verifikasi
REKOMENDASI :
  1. Buat SOP bagian konter rawat inap untuk pengecekan kembali saat pasien akan pulang untuk verifikasi
INSIDEN :
Pengelolaan klinis tidak berjalan dengan baik
KRONOLOGIS :
Bayi laki-laki usia 0 - 1bulan lahir pada tgl 5 Februari 2011 jam 06.55 di RS X. Pada saat lahir pasien tidak didampingi dokter anak yang berwenang tetapi dokter anak lain sudah dikonfirmasi untuk menggantikan sementara. Pada tgl 7 Februari jam 05.41 dokter anak yang berwenang belum visite.
PENYEBAB :
  1. Kesadaran dan tanggungjawab dokter kurang
REKOMENDASI :
  1. Ingatkan dokter yang bersangkutan dan libatkan tim SMF yang terkait
INSIDEN :
Tertunda gastroscopy
KRONOLOGIS :
Laki-laki usia antara 30-65 tahun MRS pada tgl 7 Februari 2011 jam 12.23. Pasien rencana gastroscopy pada tgl 18 Februari 2011 jam 10.00 namun tertunda karena pasien hanya puasa 4 jam seharusnya 6 jam
PENYEBAB :
  1. Staf kurang mengerti prosedur gastroscopy
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi prosedur gastroscopy
INSIDEN :
Permintaan darah tanpa disertai surat persetujuan pasien
KRONOLOGIS :
Laki-laki 30-65 tahun MRS tgl 20 Januari 2011 jam 11.54. Pasien rencana transfuse darah. Permintaan darah harus disertai surat persetujuan pasien sebagai dasar lab melakukan administrasi untuk kantong darah yang didapat, tetapi surat belum disertakan menunggu persetujuan keluarga. Perawat lupa menginformasikan ke lab tentang hal ini. Ahirnya pasien dan keluarga tidak mau dibebankan biaya karena tidak menandatangani persetujuan transfuse.
PENYEBAB :
  1. Koordinasi antara pasien-perawat-petugas lab kurang baik
REKOMENDASI :
  1. Koordinasi dan komunikasikan untuk setiap pergantian shift bila ada hal yang belum Selesai
INSIDEN :
Salah menulis dosis obat (instruksi via telpon)
KRONOLOGIS :
Anak usia 1-5 tahun masuk UGD pada tgl 16 Februari 2011 jam 23.08. Pasien dirawat. Dokter anak memberikan resep cefspan syrup 2 x 1 ml lewat telpon tetapi dokter jaga menulis pada daftar obat 2 x 1 sendok obat (5 ml). Obat telah diberikan dari farmasi. Tidak lama kemudian dokter anak visit dan menemukan salah dosis obat, segera obat ditukar
PENYEBAB :
  1. Dokter UGD tidak melakukan baca ulang instruksi via telpon
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi read back instruksi via telpon ke staf terkait
INSIDEN :
Salah input hasil lab
KRONOLOGIS :
Seorang wanita usia antara 30 -65 tahun MRS pada tgl 10 Februari 2011 jam 10.10 . Pasien tes glukosa urine. Petugas lab salah input hasil di atas kertas kerja dan system dengan hasil negative, seharusnya positive
PENYEBAB :
  1. Petugas lab kurang telitiinput hasil lab
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi ke petugas lab untuk lebih teliti saat input hasil lab
INSIDEN :
Salah ambil sampel darah pasien
KRONOLOGIS :
Wanita usia antara 30-65 tahun MRS pada tgl 15 Januari 2011 jam 08.28. Pada form pasien masih tertera nomer kamar pasien tetapi pasien sudah pindah kamar, Pada tgl 22 Januari 2011 jam 05.00 petugas lab melakukan pengambilan sampel darah sesuai nomer kamar dan tidak melakukan cek kembali identitas pasien sebelum pengambilan darah dengan melihat nama dan tanggal lahir pada gelang pasien
PENYEBAB :
  1. Petugas lab tidak melakukan SOP identifikasi pasien sebelum melakukan pengambilan darah
REKOMENDASI :
  1. Sosialisasi SOP identifikasi pasien
INSIDEN :
Tertunda operasi
KRONOLOGIS :
Wanita usia antara 30-65 tahun MRS pada tgl 25 Februari 2011 jam 10.38. Pasie rencana operasi Pada tgl 25 Februari 2011 jam 16.00. Ternyata operasi mundur dan baru berlangsung jam 19.40.
PENYEBAB :
  1. Dokter operator masih melakukan operasi di tempat lain
REKOMENDASI :
  1. Komunikasi aktif antar dokter-petugas-pasien
INSIDEN :
Salah obat
KRONOLOGIS :
Anak perempuan usia antara 1-5 tahun MRS pada tgl 15 Februari 2011 jam 12.35. Pada jam 17.00 petugas farmasi mendapat order zinkid syrup tetapi di farmasi kososng. Petugas farmasi menghubungi dokter yang bersangkutan untuk konfrimasi. Saat itu dokter membicarakan untuk menambahkan obat berupa ranicare syrup tetapi petugas farmasi menganggap obat itu pengganti zinkid syrup
PENYEBAB :
  1. Petugas farmasi tidak melakukan read back
REKOMENDASI :
  1. Revisi SOP konfirmasi di farmasi
  2. Sosialisasi SOP konfirmasi dan proses read back
INSIDEN :
Pasien apnoe dan meninggal
KRONOLOGIS :
Seorang laki-laki usia 68 tahun dirawat di ICU RS X. Pada tgl 15 Maret 2011 jam 14.39 Pasien terpasang ETT ventilator dan gelisah. ETT tercabut oleh pasien dan kemudian apnoe. Segera dilakukan intibasi dan RJP namun tidak tertolong, pasien meninggal
PENYEBAB :
  1. . Pasien kritis
  2. Kurang pengawasan perawat
REKOMENDASI :
  1. Tingkatkan pengawasan/monitoring perawat terhadap pasien
 
 
 
 
 
 
Copyright 2007  KKPRS_PERSI
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Alamat: Komplek Sentra Bisnis Artha Gading
Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7A No. 28, Kelapa Gading - Jakarta Utara
Telp. 021-45845303, 45845304, 45857832 ;  Fax. 021-45857833

BEST VIEWS 1024 x 768 Pix RESOLUTION

HTML Hit Counter
Web Site Hit Counters